Varför genomfördes ingen räddningsinsats?
Trots att kvinnan hade ringt 112 och var i kontakt med larmoperatören i upp till 36 minuter, genomfördes ingen räddningsinsats för att försöka få ut henne. När räddningstjänsten anlände till platsen, strax efter 02.17 natten till den 13 juni, brann huset kraftigt. Räddningsledaren gjorde bedömningen att det var omöjligt för någon att överleva en så utvecklad brand, där det slog ut lågor genom fönster och delar av taket hade rasat in. Denna bedömning ledde till att informationen om att kvinnan fortfarande var vid liv inte förmedlades fullt ut till all personal, och ingen kontrollerade den sida av huset där hennes sovrum var beläget.
– De ser en byggnad med fullt utvecklad brand där det brinner ut genom alla fönster, delar av taket har rasat in och del av en vägg har rasat ut. Deras bild blir då att det är omöjligt att det finns någon vid liv där, säger Rutger Ekbrand, räddningschef på Räddningstjänsten sydost, till Barometern.
Informationen om var kvinnans sovrum fanns tolkades också felaktigt. Räddningstjänsten trodde att “baksidan” av huset var på östra sidan, där man slog in rutor, medan det öppna sovrumsfönstret faktiskt var mot norr.
Vilka åtgärder föreslås för att förhindra upprepning?
En utredning av händelsen har identifierat brister i bedömningen och kommunikationen under insatsen. Utredaren har presenterat 13 förslag på åtgärder för att förhindra liknande tragedier. Bland annat föreslås en översyn och förbättring av utbildningen för insatsledare och befäl inom räddningstjänsten. Syftet är att stärka deras förmåga att göra korrekta bedömningar i komplexa och pressade situationer, även när yttre omständigheter indikerar det motsatta.
Enligt uppgifter till Aftonbladet fanns heltidsbrandmän redo på stationen i Kalmar, men de skickades aldrig ut till branden på Öland. Istället var det deltidsbrandmän från närliggande orter som fick uppdraget. Flera anställda vid räddningstjänsten har tidigare slagit larm om brister och en tystnadskultur, vilket nu utreds vidare. Rutger Ekbrand beskriver händelsen som mycket tragisk.